姓　　名

性别

出生年月

政治面貌

所在二级学院/专业

班级

电话

主要

事迹

签   名                                      年      月      日

导师意见

    签   名                                     年      月      日

二级学院意见

   （党总支代章）                               年      月      日

学校

意见

   （学生处代章）                               年      月      日